Pobierz ankietę jako PDF

Ankieta

Zgłoszenie do wpisu bezpłatnego terapeuty w wyszukiwarce „Kto Cię Wyleczy” Pola obowiązkowe oznaczono *

Dane osobiste

Dodaj zdjęcie

(opcjonalnie)

Usuń

Niepoprawny format pliku

Imię i nazwisko *

E-mail *

kobieta

mężczyzna

Telefon *

+48

(

)

numer komórkowy

numer stacjonarny

Twoja strona WWW

Twój fanpage na Facebooku

Włącz opinie

Wyłącz opinie

Lokalizacja twojej praktyki

Usuń

Nazwa placówki

Miejscowość *

Ulica *

Nr *

Lokal

Kod pocztowy *

E-mail

Nr telefonu

numer komórkowy

numer stacjonarny

Dodaj kolejną lokalizację

Lata praktyki

Rok rozpoczęcia praktyki *

Proszę zaznaczyć minimum jedno pole

Inne problemy zdrowotne

Proszę zaznaczyć minimum jedno pole

Inna specjalizacja

Chcemy przetwarzać Twoje dane osobowe w celach opisanych w naszej polityce prywatności, a w szczególności w celu budowy i rozwoju portalu KtoCieWyleczy.pl oraz zapewnienia użytkownikom informacji o terapeutach, do których mogliby się zwrócić ze swoimi problemami zdrowotnymi. Administratorem danych osobowych jest AVT-Korporacja sp. z o.o. z siedzibą: ul. Leszczynowa 11, 03-197 Warszawa. Celem przetwarzania danych jest realizacja usługi i jest ograniczone czasowo do jej wykonania. Podstawa prawna: art. 5, 6, 12, 13 Ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych (RODO).